定点医疗机构监管

政策依据

《莆田市医疗保障管理局 莆田市卫生和计划生育委员会关于印发莆田市基本医疗保险定点医疗机构量化管理办法(试行)的通知》(莆医综〔2017〕79号)

《莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会关于修订完善医保定点医药机构量化管理办法的通知》( 莆医综〔2019〕27号)

监管方式

对我市医保定点医疗机构实施违规扣分的量化管理，累计扣分周期为一个自然年度。

违规处理

(1)综合累计扣分达20分-24分，暂停医保定点协议三个月，扣回违法违约违规费用;

(2)综合累计扣分达25分-29分，暂停医保定点协议五个月，扣回违法违约违规费用;

(3)综合累计扣分达30分-34分，暂停医保定点协议七个月，扣回违法违约违规费用;

(4)综合累计扣分达35分-39分，暂停医保定点协议九个月，扣回违法违约违规费用;

(5)综合累计扣分达40分以上(含40分)的，解除医保定点协议，扣回违法违约违规费用;属于一般违规行为的，一年内不受理该医疗机构(包括信息变更后的同一经营场所的医疗机构)医保协议签约申请。

注 意

1、列入全省医疗保障管理系统“黑名单”或属于违法犯罪行为的，或属于《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定的以下违约行为之一的，一次综合累计扣分40分，一律解除服务协议，且3年内不得申请医保定点：①通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的; ②为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的; ③协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的; ④被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的; ⑤拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的; ⑥其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

2、如定点医药机构等医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。